B. Personuppgifter

Personnr:

Namn:

Adress:

Telefon:

Identiteten styrkt genom:

Personlig kännedom ID-kort

LÄKARINTYG
Avseende läkarkontroller vid deltagande i försöks-

verksamhet med villkorlig körkortsåterkallelse

Ansvarig läkare, vårdinrättning, telefonnummer

KONTROLL 1	Datum__________________________________
Anamnes Framkommer anamnestiska uppgifter om 1. tolerans, definierat som endera av följande: - behov av ökad mängd av alkohol för att uppnå rus eller annan önskad effekt - påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av alkohol Ja Nej 2. abstinens, vilket visat sig i något av följande: - abstinenssymptom - alkohol intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymptom Ja Nej 3. att alkohol använts i större mängd eller under en längre period än vad som avsetts Ja Nej 4. att det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera alkoholbruket exempelvis genom behandling med Antabus, Campral, Dipsan, Revia eller liknande läkemedel Ja Nej 5. att mycket tid ägnas åt att försöka få tag på alkohol, nyttja alkohol eller hämta sig från alkoholbrukets effekter Ja Nej 6. att viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av alkoholbruket Ja Nej 7. att bruket av alkohol fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av alkohol Ja Nej
8. Har patienten någon gång vårdats på sjukhus, behandlingshem, enligt LVM/LPT eller polikliniskt under diagnosen alkoholberoende (alkoholism)? Ja Nej 9. Har patientens körkort varit återkallat tidigare? Ja Nej - antal gånger? ____________ 10. Har patienten någon gång omhändertagits på grund av fylleri (LOB=Lagen om omhändertagande av berusade personer)? Ja Nej
11. Har patienten vid någon tidpunkt uppfyllt kriterierna i DSM-IV för att få diagnosen missbruk? Ja Nej 12. Har patienten vid någon tidpunkt uppfyllt kriterierna i DSM-IV för att få diagnosen beroende? Ja Nej AUDIT (The Alcohol Use Disorder Identification Test) Utförd, datum _____________________________ Kommentarer:_______________________________________ ___________________________________________________

FORMULÄRET TILLSTÄLLES LÄNSSTYRELSEN